Belo Horizonte / MG - quinta-feira, 03 de dezembro de 2020

TNM Classificação

O Sistema TNM para a classificação dos tumores malignos foi desenvolvido por Pierre Denoix (França), entre os anos de 1943 e 1952. Em 1950, a UICC nomeou um Comitê de Nomenclatura e Estatística de Tumores e adotou, como base para seu trabalho na classificação do estádio clínico, as definições gerais de extensão local dos tumores malignos sugeridas pelo Sub-Comitê de Registros de Casos de Câncer e Apresentação Estatística, da Organização Mundial da Saúde (OMS).

Em 1953, o Comitê da UICC realizou um encontro conjunto com a Comissão Internacional de Estadiamento e de Apresentação de Resultados do Tratamento do Câncer, indicada pelo Congresso Internacional de Radiologia. Foi conseguido um acordo no que diz respeito à técnica geral de classificação pela extensão anatômica da doença, usando o Sistema TNM.

Em 1954, a Comissão de Pesquisa da UICC criou um Comitê Especial, o Comitê de Estadiamento Clínico e Estatística Aplicada, para 'prosseguir os estudos nesse campo e estender a técnica geral de classificação do câncer para todas as localizações anatômicas'.

Em 1958, o Comitê publicou suas primeiras recomendações para a classificação em estádios clínicos dos cânceres da mama e laringe e para a apresentação dos resultados.3

Uma segunda publicação, em 1959, apresentou propostas revisadas para o câncer de mama, para o uso clínico e avaliação em um período de 5 anos (1960-1964).

Entre 1960 e 1967, o Comitê publicou nove brochuras descrevendo propostas de classificação para vinte e três localizações primárias. Foi recomendado que as propostas de classificação para cada localização anatômica fossem submetidas a ensaios clínicos prospectivos ou retrospectivos por um período de 5 anos.

Em 1968, essas brochuras foram reunidas em um livrete, o Livre de Poche5 (livro de bolso), e, um ano mais tarde, um livrete complementar foi publicado, pormenorizando recomendações para o estabelecimento de áreas de estudo, para a apresentação de resultados finais e para a determinação e expressão de taxas de sobrevida.6 O Livre de Poche foi, em seguida, traduzido para onze idiomas.

Em 1974 e 1978, foram publicadas a segunda e a terceira edições7, 8 contendo classificações de novas localizações anatômicas e aperfeiçoamentos das classificações anteriormente publicadas. A terceira edição foi aumentada e revisada em 1982. Ela continha novas classificações para alguns tumores da infância. Isso foi realizado em colaboração com La Société Internationale d'Oncologie Pédiatrique (Sociedade Internacional de Oncologia Pediátrica - SIOP). Em 1985, uma classificação dos tumores oculares foi publicada separadamente.

Com o passar dos anos, alguns usuários introduziram variações nas regras de classificação de certas localizações anatômicas. A fim de corrigir tal desenvolvimento, a antítese da padronização, os comitês nacionais do TNM, em 1982, concordaram em formular um único TNM. Vários encontros foram realizados para unificar e atualizar as classificações existentes, bem como desenvolver outras. O resultado foi a quarta edição do TNM.9

Em 1993, o Projeto publicou o Suplemento da Classificação TNM.10 O propósito deste trabalho foi promover o uso uniforme desta classificação através de explanações detalhadas das regras do sistema TNM com exemplos práticos. Ele também incluiu propostas de novas classificações e expansões opcionais de categorias selecionadas. Uma segunda edição urgiu em 2001.11

Em 1995, o Projeto publicou Fatores Prognósticos do Câncer,12 uma compilação e discussão sobre os fatores prognósticos do câncer, anatômicos e não anatômicos, para cada localização anatômica. Uma segunda edição surgiu em 2001.13

A presente edição (6ª) contém as regras de classificação e estadiamento que correspondem exatamente àquelas que aparecem na sexta edição do Manual para Estadiamento do Câncer, da AJCC (2002)14, e tem a aprovação de todos os comitês nacionais do TNM (ver lista), junto com os nomes dos membros dos comitês da UICC associados ao Sistema TNM.

A UICC reconhece que, para a estabilidade da Classificação TNM, há a necessidade de que sejam acumulados dados de uma maneira ordenada por um período razoável de tempo. Da mesma forma, é intenção que as classificações publicadas neste livrete devam permanecer inalteradas até que grandes avanços no diagnóstico ou tratamento, relevantes para uma determinada localização anatômica, requeiram uma reconsideração da atual classificação.

Para desenvolver e sustentar um sistema de classificação aceitável para todos os usuários há a necessidade de uma ligação próxima de todos os comitês nacionais e internacionais. Somente dessa forma todos os oncologistas estarão aptos a usar uma 'linguagem comum' na comparação de seu material clínico e na avaliação dos resultados do tratamento. O objetivo contínuo da UICC é alcançar o consenso numa classificação da extensão anatômica da doença.

 

Regras para classificação

A classificação é aplicável somente para carcinomas, tanto para mama feminina quanto masculina. Deve haver confirmação histológica da doença. A sub-localização anatômica de origem deve ser registrada, mas não é considerada na classificação.
No caso de tumores múltiplos sincrônicos em uma mama, o tumor com a maior categoria T deve ser usado para a classificação. Os cânceres de mama, bilaterais e simultâneos, devem ser classificados independentemente, para permitir a divisão dos casos por tipo histológico.

 

Os procedimentos para avaliação das categorias T, N e M são os seguintes:

Categorias T

Exame físico e diagnóstico por imagem, p. ex., mamografia

Categorias N

Exame físico e diagnóstico por imagem

Categorias M

Exame físico e diagnóstico por imagem

 

Sub-localizações anatômicas

  1. Mamilo (C50.0)
  2. Porção central (C50.1)
  3. Quadrante superior interno (C50.2)
  4. Quadrante inferior interno (C50.3)
  5. Quadrante superior externo (C50.4)
  6. Quadrante inferior externo (C50.5)
  7. Prolongamento axilar (C50.6)

 

Tipos Histológicos de Tumor

 

Linfonodos Regionais

Os linfonodos regionais são:
  1. Axilares (homolaterais): linfonodos interpeitorais (Rotter) e os linfonodos ao longo da veia axilar e suas tributárias, que podem ser divididos nos seguintes níveis:
    I) Nível I (axilar inferior): linfonodos situados lateralmente à borda lateral do músculo pequeno peitoral 
    II) Nível II (axilar médio): linfonodos situados entre as bordas medial e lateral do músculo pequeno peitoral e os linfonodos interpeitorais (Rotter).
    III) Nível III (axilar apical): linfonodos apicais e aqueles situados medialmente à margem medial do músculo pequeno peitoral, excluindo aqueles designados como subclaviculares ou infraclaviculares
Nota: Os linfonodos intramamários são classificados como linfonodos axilares nível I.
  2. Infraclaviculares (subclaviculares) (homolaterais):
  3. Mamários internos (homolaterais): linfonodos localizados nos espaços intercostais, ao longo da borda do esterno, na fáscia endotorácica
  4. Supraclaviculares (homolaterais)
Qualquer outra metástase em linfonodo é classificada como metástase à distância (M1), incluindo os linfonodos cervicais ou mamários internos contralaterais.

 

TNM - Classificação Clínica

T - Tumor Primário

TX

O tumor primário não pode ser avaliado

T0

Não há evidência de tumor primário

Tis

Carcinoma in situ:
Tis (CDIS) Carcinoma ductal in situ
Tis (CLIS) Carcinoma lobular in situ
Tis (Paget) Doença de Paget do mamilo sem tumor na mama

Nota: A doença de Paget associada com tumor é classificada de acordo com o tamanho do tumor

T1

Tumor com 2 cm ou menos em sua maior dimensão.
T1mic Microinvasão de 0,1 cm ou menos em sua maior dimensão

Notas: Microinvasão é a extensão de células neoplásicas além da membrana basal, alcançando os tecidos adjacentes, sem focos tumorais maiores do que 0,1 cm em sua maior dimensão. Quando há focos múltiplos de microinvasão, somente o tamanho do maior foco é utilizado para classificar a microinvasão. (Não usar a soma dos focos individuais) A presença de múltiplos focos de microinvasão deve ser anotada como se faz com os carcinomas invasores extensos múltiplos.


  T1a Com mais de 0,1 cm, até 0,5 cm em sua maior dimensão
  T1b Com mais de 0,5 cm, até 1 cm em sua maior dimensão
  T1c Com mais de 1 cm, porém não mais de 2 cm em sua maior dimensão

T2

Tumor com mais de 2 cm, porém não mais de 5 cm em sua maior dimensão

T3

Tumor com mais de 5 cm em sua maior dimensão

T4

Tumor de qualquer tamanho com extensão direta à parede torácica ou à pele, somente como descritos em T4a a T4d
Nota: A parede torácica inclui costelas, músculos intercostais, músculo serratil anterior, mas não inclui o músculo peitoral.
  T4a Extensão à parede torácica
  T4b Edema (inclusive "pele de laranja” ‘peau d'orange’), ou ulceração da pele da mama, ou nódulos cutâneos satélites confinados à mesma mama
  T4c Ambos (T4a e T4b), acima
  T4d Carcinoma inflamatório

Nota: O carcinoma inflamatório da mama é caracterizado por um endurado difuso e intenso da pele da mama com bordas erisipelóides, geralmente sem massa tumoral subjacente. Se a biópsia de pele for negativa e não existir tumor primário localizado mensurável, o carcinoma inflamatório clínico (T4d) é classificado patologicamente como pTX. A retração da pele, do mamilo ou outras alterações cutâneas, exceto aquelas incluídas em T4b e T4d, podem ocorrer em T1, T2 ou T3, sem alterar a classificação.

 

N- Linfonodos Regionais

NX

Os linfonodos regionais não podem ser avaliados (p. ex., por terem sido previamente removidos)

N0

Ausência de metástase em linfonodos regionais

N1

Metástase em linfonodo(s) axilar(es), homolateral(ais), móvel(eis)

N2

Metástase em linfonodo(s) axilar(es) homolateral(is) fixo(s) ou metástase clinicamente aparente* em linfonodo(s) mamário(s) interno(s) homolateral(is), na ausência de evidência clínica de metástase em linfonodo(s) axilar(es)
  N2a Metástase em linfonodo(s) axilar(es) fixos uns aos outros ou a outras estruturas
  N2b Metástase clinicamente aparente* em linfonodo(s) mamário(s) interno(s), na ausência de evidência clínica de metástase em linfonodo(s) axilar(es)

N3

Metástase em linfonodo(s) infraclavicular(es) homolateral(ais) com ou sem envolvimento de linfonodo(s) axilar(es); ou clinicamente aparente* em linfonodo(s) mamário(s) interno(s) homolateral(is), na presença de evidência clínica de metástase em linfonodo(s) axilar(es); ou metástase em linfonodo(s) supraclavicular(es) homolateral(is) com ou sem envolvimento de linfonodo(s) axilar(es) ou mamário(s) interno(s)
Notas: *clinicamente aparente = detectado por exame clínico ou por estudos de imagem (excluindo linfocintigrafia)
  N3a Metástase em linfonodo(s) infraclavicular(es)
  N3b Metástase em linfonodo(s) mamário(s) interno(s) e axilares
  N3c Metástase em linfonodo(s) supraclavicular(es)

 

M - Metástase à Distância

MX

A presença de metástase à distância não pode ser avaliada

M0

Ausência de metástase à distância

M1

Metástase à distância

A categoria M1 pode ser adicionalmente especificada de acordo com as seguintes notações:

Pulmonar

PUL (C34)

Medula óssea

MO [MAR](C42.1)

Óssea

OSS (C40, 41)

Pleural

PLE (C38.4)

Hepática

HEP (C22)

Peritoneal

PER (C48.1,2)

Cerebral

CER [BRA] (C71)

Supra-renal (Adrenal)

ADR (C74)

Linfonodal

LIN [LYM](C77)

Pele

CUT [SKI](C44)

Outras

OUT [OTH]

 

pTNM - Classificação Patológica

pT - Tumor Primário

A classificação histopatológica requer o exame do carcinoma primário sem tumor macroscópico nas margens de ressecção. Um caso pode ser classificado como pT se houver somente tumor microscópico em uma margem.
As categorias pT correspondem às categorias T.
Nota: Ao se classificar a categoria pT, o tamanho do tumor é a medida do componente invasivo. Se há um grande componente in situ (p. ex.., 4 cm) e um pequeno componente invasor (p. ex., 0,5 cm), o tumor é codificado como pT1a.

 

pN - Linfonodos Regionais

A classificação histopatológica requer a ressecção e o exame, pelo menos, dos linfonodos axilares inferiores (nível I). Tal ressecção incluirá, geralmente, 6 ou mais linfonodos. Se os linfonodos são negativos, mesmo que o número usualmente examinado seja não encontrado, classifica-se como pN0.
O exame de um ou mais linfonodos sentinelas pode ser usado para a classificação patológica. Se a classificação é baseada somente em biópsia do linfonodo sentinela sem dissecção subseqüente dos linfonodos axilares, deve ser designado como (sn) para linfonodo sentinela, p. ex., pN1(sn).

pNX

Os linfonodos regionais não podem ser avaliados (não removidos para estudo ou previamente removidos)

pN0

Ausência de metástase em linfonodos regionais*
Nota: *Casos somente com células tumorais isoladas (CTI [ITC]) nos linfonodos regionais são classificados como pN0. As CTI [ITC] são células tumorais únicas ou em pequenos grupamentos celulares, não maiores que 0,2 mm em sua maior dimensão, que são geralmente detectadas por imunohistoquímica ou métodos moleculares, mas que poderiam ter sido verificados pela coloração de rotina (H&E). As CTI [ITC], tipicamente, não mostram evidência de atividade metastática, p. ex., proliferação ou reação estromal.

pN1mi

Micrometástase (maior que 0,2 mm, porém não maior que 2 mm em sua maior dimensão)

pN1

Metástase em 1-3 linfonodo(s) axilar(es) homolateral(is), e/ou linfonodo(s) mamário(s) interno(s) homolateral(is) com metástase microscópica detectada por dissecção de linfonodo sentinela, porém não clinicamente aparente**
  pN1a Metástase em 1-3 linfonodo(s) axilar(es) incluindo pelo menos um maior que 2 mm em sua maior dimensão
  pN1b Metástase microscópica em linfonodos mamários internos detectada por dissecção de linfonodo sentinela, porém não clinicamente aparente**
    pN1c Metástase em 1-3 linfonodos axilares e metástase microscópica em linfonodos mamários internos detectada por dissecção de linfonodo sentinela, porém não clinicamente aparente**

pN2

Metástase em 4-9 linfonodos axilares homolaterais, ou em linfonodo(s) mamário(s) interno(s) homolateral(is), clinicamente aparente***, na ausência de metástase em linfonodos axilares
Notas: **não clinicamente aparente = não detectado por exame clínico ou por estudos de imagem (excluindo linfocintigrafia).
***clinicamente aparente = detectado por exame clínico ou por estudos de imagem (excluindo linfocintigrafia) ou macroscopicamente visível patologicamente.
  pN2a Metástase em 4-9 linfonodos axilares incluindo, pelo menos, um maior que 2 mm
  pN2b Metástase em linfonodo(s) mamário(s) interno(s), clinicamente aparente, na ausência de metástase em linfonodos axilares

pN3

Metástase em 10 ou mais linfonodos axilares homolaterais; ou em linfonodos infra-claviculares homolaterais; ou metástase clinicamente aparente em linfonodo(s) mamário(s) interno(s) homolateral(is), na presença de um ou mais linfonodos axilares positivos; ou em mais de 3 linfonodos axilares clinicamente negativos, metástase microscópica em linfonodos mamários internos; ou em linfonodos supraclaviculares homolaterais
  pN3a Metástase em 10 ou mais linfonodos axilares (pelo menos um maior que 2 mm) ou metástase em linfonodos infraclaviculares
  pN3b Metástase clinicamente aparente em linfonodo(s) mamário(s) interno(s), na presença de linfonodos axilares positivos; ou metástase em mais de 3 linfonodos axilares e em linfonodos mamários internos com metástase microscópica detectada por dissecção de linfonodo sentinela, porém não clinicamente aparente
  pN3c Metástase em linfonodos supraclaviculares

 

pM - Metástase à distância

As categorias pM correspondem às categorias M.

 

Graduação Histopatológica

Para a graduação histopatológica dos carcinomas invasivos, consulte a publicação:
Elston CW, Ellis IO. Pathological prognostic factors in breast cancer. I. The value of histological grade in breast cancer: experience from a large study with long-term follow-up. Histopathology 1991; 19-403-410.

 

Classificação R

A ausência ou presença de tumor residual após o tratamento pode ser descrita pelo símbolo R. As definições da classificação R são:

RX

A presença de tumor residual não pode ser avaliada

R0

Ausência de tumor residual

R1

Tumor residual microscópico

R2

Tumor residual macroscópico

 

Grupamento por Estádios

Estádio 0

Tis

N0

M0

Estádio I

T11

N0

M0

Estádio IIA

T0

N1

M0

T11

N11

M0

T2

N0

M0

Estádio IIB

T2

N1

M0

T3

N0

M0

Estádio IIIA

T0

N2

M0

T11

N2

M0

T2

N2

M0

T3

N1, N2

M0

Estádio IIIB

T4

N0, N1, N2

M0

Estádio IIIC

Qualquer T

N3

M0

Estádio IV

Qualquer T

Qualquer N

M1

Nota: 1. T1 inclui o T1mic.

 

Resumo Esquemático

Mama

Tis

Carcinoma in situ

T1

<= 2 cm

  T1mic

<= 0,1 cm

  T1a

> 0,1 cm até 0,5 cm

  T1b

> 0,5 cm até 1 cm

  T1c

> 1 cm até 2 cm

T2

> 2 cm até 5 cm

T3

> 5 cm

T4

Parede torácica/pele

  T4a

Parede torácica

  T4b

Edema / ulceração cutânea, nódulos cutâneos satélites

  T4c

Ambos T4a e T4b

  T4d

Carcinoma inflamatório

 

N1

Linfonodos axilares móveis

pN1mi

Micrometástase, > 0,2 mm, <= 2 mm

pN1a

1-3 linfonodos axilares

pN1b

Linfonodos mamários
Internos com metástase
Microscópica por biópsia de linfonodo sentinela, mas não clinicamente aparente

pN1c

1-3 linfonodos axilares e mamários internos com metástase microscópica por biopsia de linfonodo sentinela, mas não clinicamente aparente

N2a

Linfonodos axilares fixos

pN2a

4-9 linfonodos axilares

N2b

Linfonodos mamários internos, clinicamente aparentes

pN2b

Linfonodos mamários internos, clinicamente aparentes, sem linfonodos axilares

N3a

Linfonodos infra-claviculares

pN3a

>= 10 linfonodos axilares ou infra-claviculares

N3b

Linfonodos mamários internos e axilares

pN3b

Linfonodos mamários internos, clinicamente aparentes, com linfonodo(s) axilar(es) ou >3 linfonodos axilares e mamários internos com metástase microscópica por biópsia de linfonodos sentinela, mas não clinicamente aparente

N3c

Linfonodos supra-claviculares

pN3c

Linfonodos supraclaviculares

 

A versão completa da Classificação TNM poderá ser obtida no endereço abaixo:

 

 http://www.inca.gov.br/tratamento/tnm/tnm2.pdf